« terug naar vorige pagina

Inschrijven

Bent u verhuisd en heeft u postcode 3811? Dan kunt u zich bij ons inschrijven. 

Heeft u postcode 3811 maar al wel een huisarts in de buurt dan kunt u zich helaas bij ons niet inschrijven vanwege de toenemende drukte. 

Huisartsenpraktijk Amersfoort- Inschrijfformulier

  • Persoonsgegevens

  • Adresgegevens

  • Voor elk familielid vanaf 16 jaar bij voorkeur een apart emailadres.
  • Graag naam en geboortedatum vermelden om huisgenoten te kunnen koppelen. Voor iedereen een apart inschrijfformulier invullen. Willen huisgenoten zich niet inschrijven of wilt u niet gekoppeld worden? Vermeld dit dan ook.

  • Verzekeringsgegevens

  • Gegevens vorige huisarts en apotheek

  • Medische informatie

  • Landelijk schakelpunt (LSP)


    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving.
    Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
    Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.